Paciente

DATOS PERSONALES DE PACIENTE
En este formulario se registran datos personales de un paciente que va a ser atendido por Fundación CUDECA. Vamos a pedirle una foto de sus documentos de identidad, trate de tenerlos preparados
Nombre y Apellidos*
Este campo es obligatorio. Escriba igual que conste en su documento de identidad.
Nombre Apellido 1 Apellido 2
- Estado civil
  - Casada/o
  - Soltero/a
  - Viuda/o
  - Divorciada/o
- Ocupación
  - Jubilado
  - Trabajador/a en casa
  - Trabajador por cuenta ajena
  - Trabajador autónomo-Empresario
  - Pensionista por incapacidad
- Sexo
- Número de hijos
  Por favor, escribe un número entre 0 y 20.
- País de nacimiento
  País de nacimiento
- Fecha de nacimiento*
  Debe usar dos cifras para el día, dos para el mes y cuatro para el año, por ejemplo: 06/03/1970
  Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
Datos de la dirección del paciente
En la dirección especifique en este orden: Tipo de calle: Calle, Camino, Avenida, Plaza, etc--Nombre de la calle -- Número de la calle -- Detalles de la vivienda si los hubiera: portal, piso etc..

Dirección información complementaria de la dirección Ciudad-Municipio Provincia Código postal País
- Teléfono principal de contacto*
- Otro teléfono de contacto
Correo electrónico
Si va a usar el de un familiar es mejor que su familiar rellene su formulario y ahí detalle el correo electrónico

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Documentos del paciente
Tipo de documento que va a usar para registrarse
- DNI o NIF ESPAÑOL
- NIE
- PASAPORTE
- NO DISPONGO DE DOCUMENTACIÓN
- Numero de su DNI-NIF*
  Escriba sólo números y letra, no use espacios, ni barras ni guiones.
- Numero de su NIE*
  Escriba sólo números y letra, no use espacios, ni barras ni guiones.
- Numero de PASAPORTE*
  Escriba sólo números y letra, no use espacios, ni barras ni guiones.
- DOCUMENTO DE IDENTIDAD
  Suba aquí una foto del documento de identidad

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DATOS DE ASISTENCIA SANITARIA
- Numero de seguridad social
  Escriba sólo números, no use usar espacios, ni barras ni guiones.
- DOCUMENTO DE SEGURIDAD SOCIAL
  Suba aquí una foto del documento de SEGURIDAD SOCIAL
- Numero NUHSA
  ES el numero de historia de salud de Andalucía, empieza siempre por las letras AN. Escriba sólo números, no use usar espacios, ni barras ni guiones.
INFORMES MÉDICOS
Suba aquí los informes que crea más importantes sobre su situación. Puede subir sólo dos archivos
Suelta archivos aquí o

Tipos de archivos aceptados: jpg, pdf.
- COBERTURA SANITARIA*
  Díganos de quién depende su cobertura sanitaria para poder tener una mejor coordinación
  - SANIDAD PÚBLICA - SAS
  - MUFACE
  - ISFAS
  - MUGEJU
  - SEGURO PRIVADO SANITARIO EXCLUSIVO
  - NO TENGO ASISTENCIA SANITARIA
- Centro de salud
- DATOS DE SU COMPANIA SANITARIA (MUTUAS DE FUNCIONARIOS)
  Ha señalado que es mutualista, por favor indíquenos el nombre de la compañía sanitaria que le atiende
- DATOS DE SU COMPANIA SANITARIA
  Si usted sólo tiene asistencia sanitaria privada indíquenos por favor el nombre de su compañía y su numero de póliza para poder dirigirnos a su compañía
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Añada cualquier pregunta o comentario que quiera hacernos.

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CONSENTIMIENTOS LEGALES
A continuación le vamos a pedir que consienta con dos acuerdos legales obligatorios: la política de privacidad y el consentimiento de cesión de datos personales. Si no está de acuerdo no podremos registrar sus datos personales.
CONSENTIMIENTO DE LA POLITICA DE PRIVACIDAD DE CUDECA*
Yo acepto la politica de privacidad de Cudeca
El texto de nuestra política de privacidad está disponible en: Política de privacidad de Fundación CUDECA
CONSENTIMIENTO CESIÓN DE DATOS PERSONALES*
Consiento en el uso de mis datos personales por la Fundación Cudeca
El texto íntegro del consentimiento está disponible en este enlace:
CONSENTIMIENTO CESIÓN DE DATOS PERSONALES
AVISO LEGAL
De conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril de 2016 (GDPR) y la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre (LOPDGDD), le informamos que los datos personales y dirección de correo electrónico, recabados del propio interesado o de fuentes públicas, serán tratados bajo la responsabilidad de FUNDACIÓN CUDECA para el envío de comunicaciones sobre nuestros productos y servicios y se conservarán mientras exista un interés mutuo para ello. Los datos no serán comunicados a terceros, salvo obligación legal. Le informamos que puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos y los de limitación y oposición a su tratamiento dirigiéndose a Avda. del Cosmos, s/n 29631 Benalmádena (MALAGA). Email: datos@cudeca.org. Si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente, podrá presentar una reclamación ante la autoridad de control en www.agpd.es.

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Paso 1 de 4 - Datos del Paciente

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