Familiar

DATOS PERSONALES DE LOS FAMILIARES DE PACIENTES ATENDIDOS POR LA FUNDACIÓN CUDECA
En este formulario se registran sus datos personales, como familiar de un paciente, que va a ser atendido por la Fundación Cudeca.
DOCUMENTACIÓN DEL PACIENTE
Le pedimos que nos registre un documento de su familiar para que podamos asociarle a usted con su familiar.
Indíquenos el documento de identidad del paciente para poder vincularlo con usted*
- DNI o NIF
- NIE (documento de identificación de los extranjeros residentes en España)
- PASAPORTE
- NO TENGO SU DOCUMENTACIÓN
Es esencial para vincularle a usted con el caso del paciente.
- Número de DNI/NIF del paciente*
  Escriba sólo números y letras, no utilice espacios, barras o guiones.
- Número NIE (documento de identificación de los extranjeros residentes en España)*
  Escriba sólo números y letras, no utilice espacios, barras o guiones.
- Número de Pasaporte*
  Escriba sólo números y letras, no utilice espacios, barras o guiones.
- Es muy importante tener algún tipo de documento que identifique a tu familiar, hay trámites que lo hacen imprescindible.

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- Parentesco-Tipo de relación con el paciente
  Tipo de relación con el paciente
- ¿Es usted el cuidador principal del paciente?
  - Si
  - No
- ¿Es usted la persona de contacto principal para el paciente?
  - Si
  - No
- Tu teléfono de contacto*
  Esencial para comunicarte la situación del paciente.
- Tu e-mail
  Esencial para enviarte información sobre los cuidados de Cudeca
- País de Nacimiento
  País
- Fecha de nacimiento
  Debe utilizar dos cifras para el día, dos para el mes y cuatro para el año, por ejemplo: 03/06/1970
  Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
Your address
In the address specify in this order: Type of street: Street, Road, Avenue, Square, etc. -- Name of the street -- Number of the street -- Details of the dwelling, if any: portal, floor, etc.

Street Address Address Line 2 City State / Province Zip / Postal Code Country
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